Heil- und Kostenplan eingeben

  1. Übertragen Sie nun die Angaben aus Ihrem Heil- und Kostenplan in die gelb-unterlegten Felder.

  2. Bitte machen Sie korrekte Angaben. Bei Ihrem neuen Zahnarzt müssen Sie später Ihren jetzigen Heil- und Kostenplan vorlegen. Sollten abweichende oder falsche Angaben festgestellt werden, ist Ihr neuer Zahnarzt an sein Angebot nicht gebunden.

  3. Falls Ihnen ein digitales Röntgenbild Ihrer Zähne vorliegt, können Sie dieses am Ende hochladen. Damit erhält Ihr neuer Zahnarzt perfekten Einblick in Ihre Zahnsituation - und Sie ein optimales Angebot.

  4. Rat bei zahnmedizinischen Fragen erhalten Sie unter: 0451 - 790 70 41
    bei Eingabeschwierigkeiten wählen Sie: 0163 - 43 11 585

 Wie sind Sie krankenversichert?  

 
 
 
 
 
    gesetzlich     privat
 
 Bitte Name, Vorname eingeben
 
    Geb.-Datum
   
     
 
 
 
     Datum
 I. Bitte Befund aus Heil- und Kostenplan übertragen.   TP=Therapieplanung  R=Regelversorgung  B=Befund
TP
R
B
18171615 14131211 21222324 25262728
48474645 44434241 31323334 35363738
B
R
TP
 
 
 II. Bitte die Höhe Ihrer Festzuschüsse (Bonus/Härtefall) aus Heil- und Kostenplan übertragen
 
       
 
       
 Festzuschuss
               Bonus            Härtefall
          %      
         
       
 Vorausgesetzt, dass Ihr Zahnersatz
 innerhalb von 6 Monaten wie vorgesehenen
 eingegliedert wird.
         
     
 
 
 
 III. Bitte die Höhe Ihrer Kostenplanung aus Heil- und Kostenplan übertragen
      Euro Ct
   2 Zahnärztliches Honorar BEMA:       Falls nichts angegeben 0 eintragen
   3 Zahnärztliches Honorar GOZ:     
   4 Material- und Laborkosten:     
   5 Behandlungskosten gesamt:
   (geschätzt)		     
   


 Weitere Angaben zum Preisvergleich Zahnersatz


 
 Ist eine Krone, Brücke, Prothese oder kombinierte Arbeit geplant, dann beantworten Sie bitte folgende Frage:
 Aus welchem Material soll Ihr Zahneratz gefertigt werden ?
 
NEM (Nicht-Edel-Metall) unverblendet: z.B. Stahl - metallfarben (Standard Kassenleistung)
NEM (Nicht-Edel-Metall) mit keramischer Vollverblendung - zahnfarben
EM (Edel-Metall) unverblendet: Hochgold (ca. 90% Goldanteil) - goldfarben
EM (Edel-Metall): Hochgold (ca. 90% Goldanteil) mit keramischer Vollverblendung - zahnfarben
Galvanotechnik (Goldanteil 100% )
Vollkeramik / Presskeramik - (zahnfarben)
Zirkondioxid CAD/CAM - Unterbau und Vollverblendung - zahnfarben


 Soll ein Inlay gesetzt werden, dann beantworten Sie bitte folgende Frage:
 Aus welchem Material soll das Inlay gefertigt werden?
 
Gold
Keramik - (zahnfarben)


 Wie würden Sie den Eigenanteil Ihres jetzigen / zukünftigen Heil- und Kostenplans bezahlen ?
 
    Barmittel     Finanzierung     Sozialamt     weiß nicht


 Ist eine Implantatversorgung geplant, so geben Sie die Implantationskosten hier an. Sie finden diese
 auf einer separaten Vereinbarung zu Ihrem Heil- und Kostenplan.
 
Implantatkosten (zB: Kieferchirurgie)

 
Unsere Antwort kommt per E-mail. Ist Ihre Eingabe falsch (auch Tippfehler), wird Sie unser Angebot nie erreichen. Deshalb bitte sehr sorgfältig ausfüllen.

 
Telefon - für medizinische Rückfragen (Aus Kostengründen bitte Festnetz angeben)

 
Geben Sie den gewünschten Behandlungsort ein. (PLZ und Ort)

 
Wie weit würden Sie zu einem preiswerten Zahnarzt fahren?
Tipp: 25 km machen nur Sinn, wenn Sie in einer Stadt mit mehr als 300.000 Einwohner wohnen. Um viele preiswerte Zahnärzte zu beteiligen, sollten Sie den für Sie max. Fahrweg angeben.

 
Was Ihr zukünftiger Zahnarzt noch wissen sollte? - Angstpatient? Allergiker? Bluter? u.s.w.


 


 
    Mein(e) Implantat(e) sollte(n) von einem Kieferchirurgen gesetzt werden.
    Ich habe Interesse an einer günstigen Finanzierung ?

 
  Datenverarbeitungsklausel: Ich bin einverstanden, dass meine Daten gespeichert und zur
  Kostenermittlung genutzt werden.